Tantangan Kepemimpinan Dalam Kesehatan Global

Oleh: Julio Frenk, M.D., M.P.H., Ph.D., and Suerie Moon, M.P.A., Ph.D.

Kesehatan global berada di ambang era baru. Beberapa kali dalam sejarah dunia menghadapi tantangan rumit dari 3 ancaman: pertama, tidak selesainya rencana menghadapi penyakit menular, kurang gizi, dan masalah-masalah yang berhubungan dengan reproduksi; kedua, meningkatnya beban global pada penyakit-penyakit tak menular dan faktor-faktor risiko pendukung, seperti merokok dan obesitas; dan ketiga, tantangan yang muncul pada globalisasi itu sendiri, seperti efek perubahan iklim pada kesehatan dan aturan-aturan perdagangan,  yang menuntut keterlibatan di luar sektor kesehatan tradisional. Ancaman ini berkembang dalam konteks multifaset dan dinamis ditandai dengan keragaman besar di antara masyarakat dalam norma, nilai, dan kepentingan, dan juga ketidakmerataan besar pada distribusi risiko-risiko kesehatan dan sumber daya untuk mengatasinya. 

Respon kuat pada kesan kompleks ini membutuhkan peran pemerintah pada sistem kesehatan – khususnya pada level nasional namun juga pada level dunia yang mana menjadi pemikiran ‘’sistem kesehatan global.’’ Bagaimanapun, konsep pemerintah masih sangat susah untuk dimengerti meskipun pertumbuhannya terlihat pada debat-debat terkini akan kesehatan global. Dalam artikel ini, kita menjelaskan dan mendiskusikan pentingnya kepemimpinan global yang bagus pada kesehatan,  tantangan-tantangan utama pada kepemerintahan, dan menjelaskan fungsi-fungsi penting dalam sistem kesehatan global.

Memahami Kesehatan Global dan Kepemerintahan

Terdapat banyak definisi yang berfungsi pada kesehatan global. Beberapa menekankan tipe-tipe khusus pada masalah-masalah kesehatan (misal: penyakit menular), sementara yang lain menekankan populasi khusus pada kecenderungan (misal: kemiskinan), fokus pada area geografis (misal: selatan dunia), atau mempunyai misi-misi tertentu (misal: kemerataan). Kesehatan global melingkupi segala dimensi ini, namun tiap dari mereka berada dalam isolasi memperlihatkan sudut pandang parsial. Dalam pandangan kita, kesehatan global harus didefinisikan lewat dua elemen kunci: hal ini merupakan level analisa, yang mencakup seluruh populasi dunia, dan hubungan pada ketergantungan yang mengikat unit-unit dari organisasi soisal yang melengkapi populasi global (misal: negara bagian, organisasi swasta, etika kelompok, dan pergerakan sosial).

Ketika memikirkan tentang kesehatan dalam popuasi, kita harus menganalisa dua dimensi penting: kondisi kesehatan (misal: penyakit dan faktor-faktor risiko) dan tata cara respon sosial pada keadaan-keadaan tersebut. Kerangka ini dapat diaplikasikan baik itu pada level nasional dan level global. Dihadapkan pada seperangkat kondisi-kondisi kesehatan, sebuah negara dalam mengartikulasikan sebuah respon  lewat sistem kesehatan nasional. Pada level global, konsep kunci pada pemahaman pola kondisi-kondisi kesehatan yaitu transfer internasional pada risiko-risiko kesehatan – artinya, cara bagaimana pergerakan orang-orang , produk-produk, sumber daya, dan perubahan radikal gaya hidup dapat berkontribusi dalam penyebaran penyakit. Globalisasi telah diintensifkan lintas batas ancaman kesehatan, menyebabkan sebuah situasi ketergantungan kesehatan – gagasan bahwa tidak ada negara atau organisasi yang dapat mengatasi sendirian ancaman kesehatan yang dihadapi namun di satu sisi harus mengandalkan beberapa bantuan pada yang lain untuk meningkatkan respon yang efektif. Respon sosial yang terorganisasi akan kondisi kesehatan pada level global merupakan apa yang kita sebut sistem kesehatan global, dan cara sistem berjalan merupakan apa yang ketahui tentang sebuah kepemerintahan.

Gagasan dari kepemerintahan masuk dalam mekanisme formal dalam pemerintah dan berhubungan dengan totalitas tentang cara-cara bagaimana pengorganisasian sosial dan secara kolektif mengatur pertemuan-pertemuan. Kepemerintahan global merupakan perluasan dari gagasan dunia seutuhnya. Itu dihubungkan dengan proses pembuatan keputusan formal dari the United Security Council, sebagai contoh, atau cara-cara kurang formal dalam penentuan kebiasaan, seperti sebuah kode relawan yang memimpin perusahaan-perusahaan multinasional. Itu mencakup berbagai macam proses yang membentuk cara kita mengatasi masalah penting dunia, seperti stabilitas keuangan, keberlangsungan lingkungan, kedamaian dan keamanan, hak asasi manusia, dan kesehatan masyarakat.

Kepemerintahan global berbeda dari kepemerintahan nasional dalam satu kritikan hormat: tidak ada satu pun kepemerintah di tingkat global. Populasi dikumpulkan menuju negara berdaulat, namun tidak adanya otoritas politik turun temurun, atau pemerintahan dunia, adanya wilayah hukum diantara negara-negara. Instumen tradsional untuk memobilisasi gerakan masal pada level nasiona – seperti pajak, penyelenggaraan hukum rutin, dan prosedur pembuatan keputusan demokrasi – yang sebagian besar tidak ada pada level global. Hasilnya, masyarakat berhadapan dengan tantangan-tantangan untuk menyetujuinya dan melaksanakan aturan-aturan, koordinasi aksi, menerima kesinambungan aturan, dan memastikan akuntabilitas. Sebagai buntut Perang Dunia kedua, pemerintah-pemerintah menciptakan institusi multilateral, seperti sistem PBB, untuk mengkoordinasikan aksi-aksi untuk mendorong tujuan-tujuan sosial, termasuk kesehatan masyarakat. Maka lahirlah, pada tahun 1948, the World Health Organization (WHO), otoritas kesehatan publik PBB. WHO kini dipimpin oleh 194 negara anggota dan dibebankan dengan respon-respon pengorganisasian internasional untuk menghadapi tantangan kesehatan. Bagaimanapun, terdapat konsensus umum bahwa bagan institusi mutakhir, kini lebih dari 60 tahun, tidak diperlukan untuk merespon ancaman kesehatan kontemporer. Hari ini, WHO tetap pada tahap mendesak; walaupun sekali terlihat otoritas tunggal dalam kesehatan global, WHO kini di isi oleh banyak aktor-aktor berbeda. 

Sistem Kesehatan Global

Realitas Terkini dari Pluralisme

Sistem kesehatan global merupakan sekumpulan aktor yang intens pada perbaikan kesehatan, bersama aturan-aturan dan norma-norma memimpin interaksi mereka. Sistem pusat yaitu pemerintah nasional, dengan spesialisasi kementrian kesehatan, departemen, atau badan, dan, dalam kasus negara-negara pendonor, program kesehatan dari pergembangan hubungan bilateral kerjasama lembaga-lembaga. Pemerintah nasional menkoordinasi respon-respon pada tantangan kesehatan umum lewat berbagai macam mekanisme. WHO merupakan satu-satunya aktor pada sistem kesehatan global yang dibangun berdasarkan keanggotaan universal dari negara-negara berdaulat (meski hal tersebut sering diidentifikasikan dengan kepaniteraan), dan itu intinya merupakan pusat dari sistem.

Juga penting pada sistem dimana PBB dan badan multilateral yang memiliki komponen-komponen kesehatan (misal: the Nations Children’s Fund (UNICEF), Bank Dunia, dan bank-bank daerah), bersama dengan seperangkat khusus organisasi warga sipil, perusahaan multinasional, yayasan, dan institusi akademis. Perbedaan latar belakang telah diperkaya dengan seperangkat organisasi campuran yang inovatif dan menginspirasi seperti the GAVI Alliance (awalnya the Global Alliance for Vaccines and Immunization), UNITAID (yang bekerja untuk memperbaiki fungsi perdagangan global untuk komoditas akuisisi AIDS, Tuberkulosis, dan Malaria, yang dipimpin oleh representatif baik itu didalam atau diluar pemerintah nasional. Sepanjang dekade kebelakang, terdapat ledakan populasi pada sistem, dan sekarang terdapat lebih dari 175 prakarsa, badan keuangan, lembaga, dan pendonor.

Untuk membuat segalanya terlihat lebih kompleks, kesehatan secara drastis dipengaruhi oleh keputusan-keputusan yang dibuat oleh pembuat keputusan global, seperti mereka yang memimpin perdagangan internasional, migrasi, dan lingkungan. Aktor-aktor dalam arena ini mempengaruhi kesehatan, bahkan meski tidak terdapat maksud penting didalamnya. Contoh utama pada sebuah institusi di World Trade Organiation, yang secara mendalam membentuk aturan-aturan intelektual global dan domestik yang berhubungan dengan  farmasi, diantara isu-isu perdagangan yang berhubungan dengan kesehatan. Institusi pembuat kebijakan ini bukan merupakan bagian dari sistem kesehatan global; disatu sisi, mereka merepresentasikan arena kritikan akan aturan, tentang bagaimana aktor-aktor kesehatan global mesti belajar untuk menggunakan perngaruh-pengaruh.  Kepentingan dari arena-arena ini merupakan alasan mengapa kita lebih cenderung pada pengertian ‘’kepemimpinan global untuk kesehatan,’’ daripada gagasan terbatas ‘’kepemimpinan kesehatan global,’’ yang lebih terfokus hanya pada entitas yang terkhususkan pada hal-hal berhubungan dengan kesehatan. Tantangan dalam meraih kepemerintahan yang ideal diantara kelompok berbeda dari aktor-aktor telah menarik perhatian politik.

Sejauh ini, bagaimanapun, masih sedikit perhatian yang telah diberikan terhadap masalah mengenai proteksi dan promosi kesehatan dalam proses kepemerintahan diluar sistem kesehatan global. Kepemimpinan global yang ‘’baik’’ untuk kesehatan harus menunjukan paling tidak menunjukan ciri-ciri kunci berikut ini: efektifitas, persamaan, dan efisiensi dalam meraih hasil, juga kredibilitas dan legitimasi dalam proses penentuan kebijakan. Bagaimanapun, pencapaian dari tujuan-tujuan ini terhambat oleh tiga tantangan kepemerintahan yang berada dalam struktur sistem global: tantangan kedaulatan, tantangan sektoral, dan tantangan akuntabilitas.

Tantangan Besar Bagi Pemerintahan Kesehatan Global

Di negara-negara berdaulat di dunia, kesehatan tetap menjadi tanggung jawab nasional utama; bagaimanapun, transfer intensif dari risiko kesehatan ‘’lintas batas’’ berarti bahwa faktor-faktor penentu kesehatan dan hal-hal pemenuhan tanggung jawab terletak semakin di luar kendali dari setiap negara satu bangsa. Absennya pemerintahan dunia, terdapat tensi melekat antara realitas kedaulatan nasional dan kekuasan penuh dari aksi kolektif internaional untuk dengan baik mengatur kesalingterhubungan. Kedaulatan dapat mengacaukan upaya koordinasi transnasional , pembuatan peraturan , dan ajudikasi. Tugas ini menjadi lebih sulit mengingat distribusi yang sangat tidak merata akan risiko kesehatan dan sumber daya. Kepentingan berlawanan antara berbagai macam peran, perbedaan budaya dan sejarah, distribusi yang berubah dengan cepat dari negara-negara kuat dalam sistem global.  Dalam konteks memperdalam kesalingterhubungan dalam kesehatan, ini menjadi sangat penting dan namun lebih sulit untuk negara-negara untuk menyepakati tanggung jawab masing-masing, obligasi, hak, dan tugas, menghambat respon efektif bagi ancaman umum kesehatan.

Tantangan Sektoral

Kesehatan global merupakan peningkatan produk dari sektor-sektor yang saling terhubung, dengan demikian, akibat dari proses penentuan kebijakan meliputi berbagai macam sektor. Bagaimanapun, peran-peran kesehatan global hari ini  sebagian besar tidak memenuhi syarat untuk memastikan bahwa masalah kesehatan secara memadai diperhitungkan dalam arena pembuatan kebijakan penting seperti perdagangan, investasi, keamanan, lingkungan, migrasi dan pendidikan.

Tantangan Akuntabilitas

Institusi formal dalam pemerintahan global, seperti sistem PBB, dibangun pada prinsip bahwa pemerintah negara-negara adalah pembuat keputusan utama dan wakil dari kepentingan populasi mereka di tingkat internasional. Namun, bentuk baru dari organisasi sosial menantang keunggulan negara dalam arena global, yang disebutkan oleh David Fidler ‘’pluralitas yang tak terstruktur’’ dari aktor-aktor non-negara.  Contohnya, jaringan masyarakat sipil, para ahli, yayasan, perusahaan multinasional, dan jurnalis memberikan pengaruhnya dalam proses kepemimpinan global yang independen terhadap pemerintahan negara mereka sendiri.

Dua tipe masalah akuntabilitas muncul dalam konteks kekinian. Yang pertama berhubungan dengan legitimasi organisasi antarpemerintah, yang secara resmi bertanggung jawab kepada pemerintah negara-negara anggota dan bukan secara langsung kepada orang-orang yang memiliki hak-hak universal yang seharusnya ditegakkan. Situasi ini terlalu sering menyebabkan ‘’kekurangan demokrasi’’  dalam hal pengoperasian organisasi. Hal ini khususnya menjadi masalah ketika orang-orang menganggap proses kepemerintahan nasional tidak sah, seperti ketika pemerintah mengurangi partisipasi demokrasi, gagal dalam merepresentasikan kelompok marjinal, atau menyerang hak asasi dari populasi.

Tipe kedua dari masalah yaitu kurangnya mekanisme bersih dari akuntabilitas aktor-aktor non-negara. Walaupun batas-batas akuntabilitas yang menjalur dari organisasi antar pemerintah hingga negara anggota dan hingga populasi jelas adanya, walaupun banyak problema, mekanisme  untuk mendorong aktor-aktor non-negara beroperasi di tingkat global (perusahaan, organisasi masyarakat sipil, yayasan, para ahli, dan jurnalis) memeberikan efek ‘’kepercayaan’’ pada global dari aksi-aksi mereka yang relatif jelas, yang terbaik. Kita kekurangan institusi yang efektif untuk memimpin banyak aktor-aktor kuat non-negara yang mempengaruhi kesehatan global hari ini.

Empat Fungsi dalam Sistem Kesehatan Global

Tiga tantangan pemerintah ini mengganggu performa dari sistem kesehatan global, yang harus dijalankan beberapa fungsi untuk mecapai tujuan-tujuan umum. Disini kami menjelaskan 4 fungsi kunci dari sistem kesehatan global dan dengan singkat mengilustrasikan hal-hal dimana tantangan kepemerintahan dapat menghambat upaya untuk membawanya keluar. 

Fungsi pertama yaitu produksi perangkat bagi masyarakat global, terutama perangkat-perangkat yang berhubungan dengan ilmu pengetahuan. Contoh-contoh meliputi alat-alat bagi standarisasi internasional (misal:  the International Classification of Diseases), panduan mengenai praktek terbaik (misal: the WHO Model List of Essential Medicines), penelitian dan pengembangan teknologi terbaru, dan analisa perbandingan, aturan evaluasi dan program dengan kecenderungan pada desain dan implementasi. Produksi perangkat bagi masyarakat global membutuhkan sumber daya yang cukup dan berkelanjutan, yang bisa saja sulit untuk dikembangkan ketika negara berdaulat dapat diuntungkan dengan investasi yang dibuat oleh yang lain tanpa ada sedikitpun kontribusi dari negara berdaulat tersebut (situasi tersebut dikenal dengan sebutan ‘free-riding’) Aturan kepemerintahan yang efektif diantara negara berdaulat, seperti pendanaan inti untuk WHO atau instrumen hukum mengikat, mungkin dibutuhkan untuk mengatasi masalah ‘free-rider’ dan menjamin cukupnya produksi dari perangkat masyarakat global.

Fungsi kedua yaitu manajemen eksternalitas untuk mencegah atau mengurangi efek negatif kesehatan, dimana situasi-situasi atau keputusan-keputusan berasal dari satu negara yang mungkin juga dimiliki oleh negara lain.  Itu mencakup penyebaran instrumen (misal: sistem pengawasan, mekanisme koordinasi, dan saluran berbagi informasi) yang sangat penting untuk mengontrol peralihan risiko-risiko an menjamin respon tepat pada wabah yang menyebar lintas batas (misal: obat-obatan terlarang, pandemik, polusi lingkungan, dan iklan yang memperlihatkan produk tidak sehat seperti rokok). Bagaimanapun, kedaulatan dan mekanisme akuntabilitas yang lemah membuat manajemen eksternalitas menjadi sulit. Sebagai contoh, pemerintah dapat menunda pengungkapan wabah penyakit karena takut dampak ekonomi atau bisa menolak untuk memperketat peraturan tentang industri yang mencemari udara atau air yang mengalir ke negara tetangga. Pada contoh-contoh tersebut, tidak terdapat badan supranasional dengan otoritas untuk menghentikan satu pemerintahan dari eksternalitas negatif yang ditimbulkannya.

Fungsi ketiga yaitu mobilisasi solidaritas global, yang telah menjadi fokus utama dalam pendekatan traditional terhadap kesehatan global, lebih banyak melalui pemberian bantuan. (Kita menggunakan terminologi ‘’solidaritas’’ dalam konteks teori sosiologi klasik, daripada berbagai ideologi politik khusus) Kebutuhan pada fungsi ini timbul dari distribusi yang tidak merata, baik itu mengenai masalah kesehatan dan sumber daya untuk mengatasinya. Konsep luas tentang solidaritas melingkupi subfungsi utama; bantuan kemanusiaan untuk menyediakan penyembuhan saat bencana alam atau yang diciptakan manusia itu sendiri; dan lembaga yang terdisposisi,  dimana komunitas global mengambil peran untuk memproteksi hak bagi sebagian kelompok (misal: populasi yang tak punya tempat tinggal atau minoritas) ketika pemerintah tidak  sedia atau mampu untuk mengatasinya.  

Terdapat kasus yang jelas bagi solidaritas global ketika sistem kesehatan dari negara secara kronis tidak mampu mengatasi kebutuhan dari populasi atau ketika itu secara akut kewalahan akibat krisis. Bagaimanapun, membawa fungsi ini sangat sulit dalam sistem negara berdaulat dengan beberapa mekanisme akuntabilitas. Sebagai contoh, jika sasaran negara ketika komunitas global mengambil sebuah kepentingan yang ada pada kelompok marjinal atau jika itu memilih untuk tidak berkontribusi untuk usaha-usaha pertolongan kemanusiaan internasional, terdapat beberapa pilihan agar negara berbuat sebaliknya. Bahkan jika sebuah negara komit untuk menyediakan bantuan pengembangan, terdapat beberapa mekanisme akuntabilitas jika hal itu dikhianati.

Fungsi keempat yaitu penatalayanan, yang menyediakan petunjuk strategi utuh pada sistem kesehatan global agar semua fungsi lain dapat bekerja dengan baik. Penatalayanan mencakup subfungsi berikut: rapat untuk negosiasi dan pembentukan konsensus (misal: kerangka aturan seperti  ‘Health for All’ lewat layanan medis utama), pengaturan prioritas (misal: diantara kategori bencana atau strategi intevensi),  pengaturan cara dalam mengatur banyaknya dimensi dalam kesehatan yang saling terhubung (misal: lewat the Framework Convention on Tobacco Control) evaluasi peran dan aksi untuk menjamin akuntabilitas mutual, dan advokasi kesehatan lintas sektor. Subfungsi terakhir ini membutuhkan aktor-aktor sehat untuk mengatur tantangan sektoral dengan berkaca pada advokasi efektif untuk pertimbangan kesehatan dalam arena kebijakan lain yang mempengaruhi kesehatan global. Penatalayanan membutuhkan kepemimpinan yang terpercaya, proses yang kredibel dan legitimasi, dan cukupnya ruang politik untuk memproteksi kesehatan publik  dalam menghadapi kepentingan kuat yang saling berkompetisi.Namun dari kesemua faktor ini dapat rusak jika mekanisme untuk akuntabilitas lemah atau ketika negara berdaulat lebih cenderung ada kepentingan sempit pribadi daripada kesehatan global.

Implikasi Kebijakan

Perkuatan sistem kesehatan global akan membutuhkan manajemen kuat akan tantangan kepemerintahan untuk menjamin fungsi-fungsi kunci bekerja. Ini juga akan memerlukan peningkatan kejelasan mengenai aktor mana yang harus melakukan fungsi tertentu untuk menghindari situasi di mana ada tumpang tindih yang tidak efisien pada beberapa fungsi sementara yang lainnya diabaikan. Konsensus mengenai fungsi inti dari setiap peran harus menentukan pengaturan institusi: bentuk harus mengikuti fungsi. Usaha keras ini telah menjadi lebih mendesak mengingat perlambatan dalam pendanaan untuk kesehatan global.

Pada debat terkini mengenai reformasi WHO, perhatian seharusnya tertuju pada fungsi-fungsi performa institusi ini dalam sistem kesehatan global yang lebih besar dan tantangan kepemerintahan yang harus teratasi untuk ituagar mereka bekerja dengan sukses. Sebagai contoh, WHO memainkan peran unik dan tidak tertempatkan dalam menyediakan perangkat khusus masyarakat global dan memenuhi lebih banyak elemen dalam fungsi penatalayanan.  Pekerjaan inti ini harus diproteksi dan diperkuat di setiap perubahan bentuk didalam institusi. Terfokus pada penatalayanan kuat akan membantu mengatasi tantangan sektoral, khuusnya dengan mengembangkan kompetensi paling kuat pada WHO dan lembag-lembaga lain untuk advokasi kesehatan lintas batas.

Tantangan kepemerintahan ini bukanlah hal baru. Dekade yang lalu telah terlihat arena kesehatan yang dapat menjadi lahan subur bagi inovasi institusional. Sebagai contoh, terdapat usaha-usaha untuk memperkuat akuntabilitas dan legitimasi lewat aturan pembuat kebijakan formal untuk peran-peran yang lebih luas.  Dewan yang mengatur the GAVI Alliance, UNITAID, and the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria berisikan representatif non-negara, seperti organisasi masyarakat sipil, komunitas orang-orang yang terkena target bencana, dan yayasan, merefleksikan sebuah usaha pada kepemimpinan yang inklusiv. Selanjutnya, norma global pada kekayaan intelektual telah berkembang menjadi sangat sensitif untuk peduli pada akses obat-obatan, sebagai  dukungan kesehatan utama yang telah menerima berbagai pengaruh dari pasar pembuat kebijakan.

Bagaimanapun, inovasi membanggakan ini tetap terbatas pada beberapa institusi dan sebagian besar masih dalam tahap pertumbuhan. Sistem kesehatan global masih terlumpuhkan oleh tantangan struktural kepemerintahan yang telah dipresentasikan disini. Susunan kepemerintahan global inovatif harus dilanjutkan untuk di tes, dievaluasi, diperbaiki, dan (jika berhasil) direplikasi. Penelitian ketat dan analisa dari pencapaian dan kegagalan pada eksperimen terdahulu dalam susunan kepemerintahan  sangat dibutuhkan dan pantas menerima perhatian lebih dari komunitas akademis. Pemimpin pemerintahan, institusi multilateral, organisasi masyarakat sipil, firma, yayasan, dan peran-peran berpengaruh lainnya harus menemukan susunan kepemerintahan yang baru yang lebih efektif, adil, dan bertanggung jawab.

Tantangan kepemerintahan akan terus berlanjut untuk mempersulit usaha-usaha terbaik kita dalam merespon hal-hal mendesak, rumit, dan masalah kesehatan global. Berbagai usaha untuk memperkuat sistem kesehatan global akan membutuhkan pengakuan dan manajemen dari tekanan-tekanan ini agar sistem dapat lebih baik menghadapi realitas yang saling terhubung di abad 21.

ARTIKEL

Related Posts