Masa Depan Kesehatan Masyarakat
Oleh: Thomas R. Frieden, M.D., M.P.H.
Bidang kesehatan masyarakat bertujuan untuk memperbaiki kesehatan sebanyak mungkin orang, secepat mungkin. Sejak tahun 1990, rata-rata harapan hidup di Amerika Serikat meningkat lebih dari 30 tahun; 25 tahun dari tambahan ini diatributkan pada kemajuan kesehatan masyarakat. Secara global, angka harapan hidup meningkat dua kali lipat sepanjang abad 20, sebagian besar hasil dari pengurangan kematian anak yang dihubungkan pada perluasan layanan imunisasi, air bersih, sanitasi, dan program kelangsungan hidup anak.
Kesehatan masyarakat terfokus pada persalinan normal – berapa bagian pada semua orang yang mendapatkan keuntungan dari intervensi yang sesungguhnya sangat bermanfaat. Peningkatan kesehatan membutuhkan kontribusi dari setiap sektor pada masyarakat, termasuk kehidupan sosial, ekonomi, lingkungan, transportasi, dan aturan-aturan lain yang mana pemerintah memainkan peran; keterlibatan masyarakat sipil; inovasi pada masyarakat dan sektor swasta; dan layanan medis dan program medis masyarakat. Walaupun kadang-kadang terdapat ketidakpercayaan dan ketidakhormatan antara layanan medis dengan bidang kesehatan masyarakat, adanya kepastian dan peningkatn interdependen; peningkatan kemajuan potensi kesehatan merupakan tantangan bagi kedua bidang tersebut.
Membentuk Piramida Kesehatan Masyarakat
Untuk memaksimalkan hasil, kesehatan masyarakat bekerja pada 5 level. Pada level pertama (dasar dari piramida) merupakan faktor-faktor sosial ekonomi seperti pendapatan, pendidikan, perumahan, dan kendaraan. Walaupun faktor-faktor ini bukan merupakan penyakit, baik itu kesehatan masyarakat ataupun layanan medis dapat terkena efek dari hal tersebut, sebagai contoh, lewat perlindungan asuransi kesehatan yang meminimalkan kemiskinan atau lewat pencegahan pada kehamilan remaja untuk meminimalkan kemiskinan jangka panjang.
Diatas faktor-faktor sosial ekonomi adalah intervensi kesehatan masyarakat tradisional yang merubah kontek penggunaan keputusan-keputusan utama pada pilihan-pilihan yang berhubungan dengan kesehatan (misalnya penyediaan air bersih). Pada level selanjutnya memperlihatkan pengawasan intervensi jangka panjang, seperti imunisasi, yang membutuhkan kegiatan yang berkelanjutan lewat sistem layanan medis. Selanjutnya adalah intervensi klinis membutuhkan jangka panjang, layanan harian, seperti kontrol tekanan darah. Level terakhir berisikan konseling dan pendidikan, seperti mendorong orang untuk mengkonsumsi makanan sehat dan secara fisik harus aktif. Tiap level sangatlah penting, namun intervensi pada dasar piramida secara umum mempengaruhi kesehatan lebih banyak orang, dengan biaya unit yang lebih rendah daripada yang berada di level atas.
Untuk meningkatkan hasil dari layanan klinis pada populasi kesehatan, perbaikan pada level ketiga dan keempat dibutuhakn implementasi yang lebih efektif. Kontrol tekanan darah, yang dapat menyelamatkan lebih banyak nyawa daripada intervensi klinis lainnya, sukses hanya setengah dari orang-orang Amerika dari keseluruhan; hampir 90% pasien dengan darah tinggi yang tidak terkontrol mempunyai asuransi kesehatan dan sumber regular dari layanan, dan lebih dari 80% mempunyai kontak lebih dari sekali dengan sistem kesehatan setiap tahunnya. Untuk memaksimalkan kesehatan secara utuh, baik itu penghubung maupun nonpenghubung ancaman penyakit untuk diatasi di Amerika Serikat dan secara global. Terdapat hubungan penting antara penyakit menular dan tidak menular: kebanyakan kasus pada kangker serviks dan banyak kasus pada kangker hati sekarang dapat ditanggulangi dengan vaksinasi; diabetes, obesitas, dan konsumsi rokok dan alkohol meningkatkan kemungkinan terkena kangker dan penyakit menular. Kesehatan Amerika dan global juga erat kaitannya, seperti wabah Ebola dan wabah pernafasan akut (MERS) dan penyebaran resistensi obat membuatnya terlihat jelas. Bagaimanapun, hal ini berguna untuk memberikan pilahan pertimbangan-pertimbangan untuk mengatasi penyakit menular dan tidak menular.
Penyakit Menular di Amerika Serikat
Meskipun terdapat kemajuan dalam beberapa abad ini, Amerika Serikat dihadapkan pada tantangan menghadapi penyakit menular. Infeksi Humman Immunodeficiency Virus (HIV), infeksi virus hepatitis C, bakteri tahan-obat, layanan medis (yang dihubungkan dengan infeksi), dan influenza dan pneumonia telah membunuh lebih dari 100,000 orang di Amerika Serikat setiap tahunnya. Meningkatnya bakteri tahan-obat, meningkatnya faktor-faktor pendukung seperti diabetes dan obesitas, meningkatnya populasi, tingginya kompleksitas pada intervensi medis membuat penanganan penyakit menular secara meningkat sangat penting dan sangat menantang. Mengatasi tantangan-tantangan ini membutuhkan kobinasi dari kemajuan teknologi, sistem klinis dan administratif yang lebih efektif, dan komitmen politis untuk memberikan pencegahan dan penanganan.
Pada sudut pandang kesehatan masyarakat, sebuah sistem klinis yang efektif mempunyai 5 karakter utama: konsistensi, terfokus pada pasien, layanan berbasis tim, sistem informasi -berbasis registrasi, dan perbaikan berkelanjutan pada perawatan dan penyampaian. Poin-poin utama ini dapat membantu sistem klinis mengatasi ancaman penyakit menular lewat standarisasi layanan, intervensi yang meningkatkan kepatuhan pasien, pendekatan berbasis tim dalam layanan (termasuk penatalayanan program rumah sakit), monitor ketat pada hasil, dan perbaikan berkelanjutan pada deteksi, perawatan dan pencegahan. Standarisasi dan layanan berbasis tim dapat meningkatkan angka vaksinasi dan menurunkan penggunaan resep antibiotik yang tidak perlu atau kelebihan antibiotik. Pendekatan berbasis registrasi, berpotensi untuk meningkatkan proporsi dari pasien dengan infeksi HIV yang secara efektif ditanggulangi dari rata-rata 40 % atau kurang di Amerika Serikat. Koordinasi antara fasilitas layanan medis dan departmen kesehatan masyarakat dapat secara substansial mengurangi penyebaran bakteri tahan-obat.
Kemajuan teknologi memberikan kesempatan-kesempatan baru untuk penaggulangan penyakit menular. Hal ini meliputi skala besar, peningkatan keseluruhan genom, yang dapat memperbaiki identifikasi pada organisme, bakteri, dan kumpulan infeksi dan menguraikan efek microbiome pada kesehatan. Teknologi terbaru melengkapi dan meningkatkan namun tidak menghilangkan fungsi pusat epidemiologi.
Penyakit Menular diseluruh Dunia
Beberapa dekade silam telah terjadi kemajuan substanial dalam penanganan beberapa penyeakit menular secara global. Angka rata-rata kematian yang diakibatkan oleh AIDS, tuberkulosis, dan malaria telah menurun secara substansial. Penyakit tropis seperti filariasis bisa dikontrol. Polio dan penyakit cacing guinea hampir diberantas secara luas. Program vaksinasi mencegah lebih dari kematian 2 juta orang setiap tahun pada anak-anak dibawah 5 tahun. Walaupun mungkin 1,5 kematian lainnya dapat ditangkal jika program yang dilaksanakan diperluas dan vaksinasi baru dikembangkan.
Wabah ebola yang dimulai di Afrika Barat pada tahun 2014 memperlihatkan sekali lagi bagaimana lemahnya deteksi bencana dan kontrol di tempat yang tidak terjamah dimanapun. Secara teori, kontrol ebola sangatlah mudah. Program harus menemukan, mengisolasi, dan perawatan pada orang-orang yang terinfeksi, menganalisa kontak-kontak, dan dengan aman membakar jasad terinfeksi yang telah mati. Tantangan di Afrika Barat telah digalakan dengan kegiatan-kegiatan di komunitas tanpa listrik dan air bersih, tidak ada internet atau handphone, sebagian besar dari masyarakat yang buta hurup dan mempercayai pemerintah yang tidak mempunyai layanan kesehatan modern dan hampir tidak mempunyai infrastruktur kesehatan sama sekali.
Wabah ebola memperlihatkan tiga pelajaran penting. Pertama, setiap negara harus mempunyai fungsi utama kesehatan masyarakat untuk mengidentifikasi ancaman ketika itu muncul ke permukaan, hentikan dengan cepat, dan cegah kapanpun dan dimanapun. Tujuan dari the Global Health Security Agenda yaitu untuk memperkuat kapasitas setiap negara, berisikan pelatihan epidemiologi, laboratorium berkualitas tinggi, sistem pengawasan bencana tepat dan akurat, dan tim cepat tanggap.
Kedua, ketika kaspasitas nasional telah kewalahan, dunia mesti bisa untuk bergerak dengan segera dan dengan meyakinkan. Wabah penyakit merupakan masalah global. WHO dan Outbreak Alert and Response Network dibutuhkan untuk memperkuat kapasitas respon global pada epidemiologi, keahlian laboratorium, layanan klinis, logistik, dan anthropology, dan disiplin ilmu lainnya untuk kontrol penyakit-penyakit. Respon di tiap-tiap negara dapat dengan cepat, lebih efisien, dan lebih awet ongkos daripaa usaha global namun jika sistem dalam penggunaan harian dapat dengan cepat ditingkatkan dalam keadaan darurat.
Ketiga, kurangnya pencegahan infeksi yang efektif dan kontrol di rumah sakit dan fasilitas layanan lainnya merupakan kerentanan utama. Karena infeksi Ebola, MERS, dan SARS biasanya mengakibatkan sakit parah atau kematian seminggu setelah terkena, keberadaan dan penyebaran dari infeksi ini bisa terlihat. Namun untuk tuberkulosis, penyakit yang diakibatkan oleh organisme tahan-obat, infeksi Clostridium difficile, measles, dan penyakit-penyakit lainnya yang secara rutin menyebar di setiap fasilitas layanan medis. Setiap negara membutuhkan sistem kuat untuk mendorong, koordinasi, dan kontrol infeksi di fasilitas kesehatan. Layaknya fasilitas membutuhkan staf yang bekerja full-time yang berdedikasi memonitor dan memperbaiki kontrol infeksi, dan kepemimpinan fasilitas dibutuhkan untuk sepenuhnya mendorong staf tersebut.
Penyakit Kronis di Amerika Serikat
Konsumsi rokok masih menjadi sebab utama kematian di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Angka rata-rata perokok di Amerika berkurang, meskipun perlahan-perlahan. Penyuluhan berhenti merokok dan layanan merupakan intervensi klinis yang efektif, namun intervensi kesehatan masyarakat, berisikan pajak tembakau, perluasan ruang bebas rokok, kampanye anti-rokok pada iklan, pengurangan adegan merokok di film dan televisi, dan peningkatan usia beli 21 tahun, dapat mengurangi angka perokok lebih banyak. Dalam 3 tahun pertama, “Tips from Former Smokers” kampanye periklanan dari Centers for Disease Control and Prevention menolong kurang lebih 300,000 perokok berhenti merokok dan menolong kurang lebih 50,000 nyawa, total $500 biaya yang terselamatkan per perokok yang berhenti, $400 setiap tahun dari nyawa yang terselamatkan, dan kurang dari $3,000 per nyawa yang terselamatkan. Peraturan akan zat racun dan adiktif pada rokok berdedikasi untuk mengurangi bahaya tembakau namun menghadapi oposisi tertentu dari industri tembakau.
Perbaikan layanan penyakit jantung, kontrol khusus darah tinggi, daat menyelamatkan jauh lebih banyak nyawa daripada intervensi klinis lainnya namun hal tersebut membutuhkan perbaikan substansial pada level ke empat pada piramida. Implementasi lebih baik pada ‘’ABCS’’ – konsumsi aspirin harian bagi orang-orang dengan risiko tinggi, kontrol darah tinggi, manajemen koesterol, dan berhenti merokok – dapat menyelamatkan 100,000 nyawa setiap tahunnya di Amerika Serikat jika rata-rata dari penggunaan layanan klinis menyentuh orang-orang yanng menerima sistem performa efektif. Setiap 10 % peningkatan angka pada orang-orang yang dengan efektif diobati penyakit darah tingginya akan mencegah tambahan 14,000 kematian – dampak lebih besar daripada intervensi yang telah di analisa. Secara nasional, hanya setengah dari orang dewasa dengan hipertensi yang dibawah kontrol, naik kurang lebih 40 % sejak 15 tahun yang lau. Namun sistem kesehatan seperti Kaiser Permanente Northern California dan komunitas-komunitas seperti Minneapolis–St. Paul telah meningkat angka kontrol 70 % hingga 80 %.
Beberapa performa terbaik dari sistem kesehatan di Amerika Serijat – Geisinger, North Shore, dan yang lainnya, data terperiksa dari catatan kesehatan elektronik dan menemukan hampir 3 orang dengan tingkat pembacaan tinggi tidak pernah berkata dirinya memiliki tekanan darah tinggi, sangat sedikit yang dirawat. Penyelidik mengidentifikasi dan merawat pasien dengan pembacaan tingkat tekanan darah dan menciptakan pengingat otomatis untuk menemukan dan mengatasi pasien yang tidak dapat dimasukkan dalam denominator untuk ukuran kualitas klinis.
Konsumsi sodium kadar tinggi merupakan faktor utama ternyadinya hipertensi, dan orang-orang Amerika mengkonsumsi rata-rata 3500 mg sodium setiap harinya, jauh lebih banyak daripada yang direkomendasikan. Pengurangan rata-rata konsumsi sodium dengan kadar 1/3 menyelamatkan hingga 500,000 nyawa dan $100,000 milyar pada pembiayaan kessehatan selama 10 tahun. Karena kandungan sodium pada makanan kalengan dan restoran menempatkan pengurangan konsumsi diantara personal atau jangkauan klinis, gerakan sangat dibutuhkan pada tingkat masyarakat, seperti memiliki program dengan produsen makanan dan restoran untuk secara konstan mengurangi kandungan sodium.
Di Inggris, industri awalnya menolak tuntutan pemerintah untuk secara sukarela mengurangi kandungan sodium namun akhirnya mengurangi kadar natrium dalam banyak kategori makanan 14 hingga 36 % dalam 2-3 tahun – mencapai 20 % pengurangan pada roti antara 2001 dan 2011 dan 57 % pengurangan pada sereal sarapan pagi antara 2004 dan 2011. Rata-rata konsumsi sodium di Inggris jatuh hingga 15 % antara 2003 dan 2011, dan terdapat pengurangan substansial pada angka tekanan darah, 40 % pengurangan pada angka kematian yang diakibatkan serangan jantung, dan 42 % pengurangan angka kematian pada stroke, lewat pengurangan konsumsi sodium diperkirakan ¾ dari 1/3 angka kematian bisa direduksi.
Walaupun kenaikan cepat terlihat pada penderita obesitas sejak 1970 tampaknya telah merata, obesitas dan berat badan berlebih tetap menjadi masalah serius di Amerika Serikat. Peningkatan aktivitas fisik dan perbaikan nutrisi merupakan kunci untuk pencegahan dan kontrol obesitas, dan aturan yang merubah lingkungan agar lebih menekankan konsumsi sehat dan aktivitas fisik regular lebih mudah, aman, dan lebih atraktif agar berjalan lebih efektif.
Penyakit Kronis di seluruh Dunia
Bahkan pada negara-negara dengan pendapatan rendah, penyakit kronis dan kecelakaan sekarang membunuh dua kali lipat lebih banyak orang seperti penyakit menular, dan rata-rata lebih tinggi daripada mereka yang hidup di negara-negara dengan pendapatan tinggi. Sebagai pengecualian di sub-sahara Afrika, walaupun penyakit kronis meningkat disana juga. Populasi paling sehat akan meningkatkan stabilitas ekonomi dan pertumbuhan, dan kolaborasi efektif untuk pengimplementasian program yang mengatasi penyakit-penyakit ini dapat memberikan pelajaran penting bagaimana menanggulangi penyebab utama ketidakmampuan pencegahan dan kematian prematur.
Rokok membunuh lebih dari 6 juta orang per tahun – lebih mematikan dari HIV, tuberkulosis, dan kombinasi malaria, dan hampir 80 % dari kematian-kematian ini terjadi pada negara-negara dengan pendapatan menengah kebawah. Tanpa aksi nyata, konsumsi rokok akan membunuh lebih dari 1 miliar orang pada abad ini. Bloomberg Philanthropies, bekerjasama dengan Bill and Melinda Gates Foundation dan bantuan WHO dan beberapa negara-negara, telah memperluas rekomendasi dari WHO yaitu MPOWER strategi pada beberapa tahun terakhir. Usaha-usaha ini diharapkan mencegah lebih dari 7 juta kematian pada 41 negara yang secara keseluruhan terimplementasi paling tidak satu aturan MPOWER antara tahun 2007 dan 2010, dan imbasnya diharapkan untuk secara dramatis meningkat di masa depan. Bagaimanapun, banyak yang harus dilakukan untuk mengurangi penggunaan rokok.
Hipertensi merupakan salahsatu penyakit yang membunuh lebih banyak orang secara global daripada konsumsi rokok – lebih dari 9 juta orang per tahun. Tekanan darah tidak serta merta meningkat karena meningkatnya umum, jika konsumsi sodium, aktivitas fisik, dan faktor-faktor lainnya berada pada lingkup kesehatan. Bagaimanaun, bahkan lewat intervensi komunitas luas yang efektif, adanya kebutuhan penting pada layanan hipertensi. Dewasa ini, hanya satu dari tujuh orang dengn hipertensi yang tidak dibawah kontrol. Fungsi perbaikan pada level keempat paa piramid, yang termasuk protokol standarisasi yang menyederhanakan ketersediaan, penyaluran, dan penggunaan obat-obatan utama untuk tekanan darah dan membolehkan tugas-tugas didelegasikan oleh perawat dan staf nonmedis, akan menyelamatkan jutaan atau lebih banyak nyawa di seluruh dunia setiap tahunnya; pengurangan konsumsi sodium yang dibarengi rangkaian perawatan akan menyelamatkan lebih banyak.
Banyak terjadi di seluruh dunia, kecelakaan sepeda motor kini menjadi penyebab utama kematian dengan rentang umur 15-29. Campur tangan kesehatan masyarakat pada leve terendah pada piramid sangat efektif, murah, dan awet pembiayaan. Seperti intervensi yang berisikan pengurangan ijin mengemudi dengan level alkohol tinggi dan implementasi penghentian arus lalu lintas secara random untuk mereduksi mengendara sambil mabuk; peningkatan penggunaan sabuk pengaman, sabuk pengaman khusus anak, dan penggunaan helm; mendukung peningkatan pajak pada alkoho; dan reduksi dan penegakan batas kecepatan. Perbaikan jalan dan kendaraan juga meningkatkan keamanan dan mereduksi kecelakaan dan kematian. Aturan-aturan dibutuhkan pelaksanaan yang efektif, yang mana sangat kurang di berbagai belahan dunia.
Aturan Pemerintah
Pemerintah yang cepat tanggap dapat memastikan orang-orang bertanggungjawab pada kesehatannya masing-masing, dan juga mengadakan layanan kesehatan publik yang merubah pilihan-pilihan yang ada dan membuatnya lebih mudah bagi orang-orang agar tetap sehat. Aksi utama pada kesehatan masyarakat melakukan salah satu dari tiga hal, semuanya sekarang diterima dengan baik namun awalnya sering dianggap kontroversial. Pertama yaitu mendukung terbuka dan bebasnya informasi – seperti hukum periklanan berdasarkan fakta dan panel fakta nutrisi. Kedua yaitu memproteksi orang-orang dari bahaya yang disebabkan oleh orang lain – contohnya, dengan deteksi makanan tercemar, melarang pengemudi dibawah kendali alkoho, dan memproteksi pekerja dan masyarakat dari rokok-rokok palsu. Legalisasi dan perubahan aturan pada bidang ini keduanya merefleksikan dan akselerasi perubahan pada norma sosial. Ketiga yaitu implementasi intervensi sosial ketika seseorang tidak dapat dengan efisien atau efektif memproteksi kesehatannya sendiri lewat aturan perintah resmi vaksinasi, regulasi kebersihan udara, kebersihan air, mikronutrien fortifikasi makanan, dan eliminasi adanya timah pada cat dan gas – intervensi-intervensi yang semuanya secara mengejutkan memperbaiki kesehatan orang-orang Amerika.
Masa Depan
Di masa depan, akan terlihatnya pengobatan klinis dengan biaya meningkat tanpa peningkatan substansial dalam hasil kesehatan. Sebagai gantinya, model baru penyaluran dan teknologi secara substansial meningkatkan harapan hidup sehat. Bidang kesehatan masyarakat, mungkin tidak dapat berjalan dengan perubahan risiko dan meningkatnya perlawanan terhadap gerakan-gerakan yang mempromosikan hidup sehat – atau itu akan meluas seperti kesuksesan masa lampau untuk lebih lanjut mereduksi penggunaan rokok dan alkohol, kontrol terpadu penyakit menular, peningkatan aktivitas fisik, perbaikan nutrisi, dan mereduksi bahay dari kecelakaan dan risiko-risiko lingkungan.
Dengan bekerja sama lebih dekat, pengobatan klinis dan kesehatan masyarakat dapat membantu orang-orang memperbaiki kesehatan secara maksimal – dan menekankan tanggung jawab sosial untuk mendukung baik itu kesehatan lingkungan dan layanan berkualitas tinggi. Organisasi kesehatan masyarakat dapat mempublikasi informasi tentang dampak-dampak kesehatan dan risiko yang dapat dijelaskan untuk kebutuhan, atau penerimaan, kemajuan substansial. Ahli-ahli klinis dapat mengidentifikasi dan memvalidasi pencegahan bahaya dan dengan efektif memberikan intervensi untuk memproteksi pasien-pasien.
Keterlibatan seluruh bagian di masyarakat, termasuk badan pemerintah, organisasi kesehatan, organisasi nonpemerintah, dokter-dokter, sektor swasta, dan komunitas, semakin penting untuk kesuksesan bersama. Setiap orang diuntungkan dengan orang-orang yang lebih sehat.
Akuntabilitas pada hasil-hasil sangatlah penting – obsesi kesehatan masyarakat pada denominator dapat mereduksi orang-orang yang tidak terjamahn oleh intervensi yang berdampak pada perbaikan kesehatan dan keselamatan nyawa. Bekerja bersama-sama, pengobatan klinis dan kesehatan masyarakat dapat menjamin orang-orang hidup aktif dan produktif jauh lebih lama daripada yang pernah terpikirkan sebelumnya.
